安徽省政府办公厅关于巩固完善商保机构经办基本医疗保险业务试点工作的通知

各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：

开展商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）业务试点，是深化医药卫生体制综合改革的重要任务。自2015年试点工作开展以来，试点地区城乡居民医保基金不合理支出明显减少，医保报销流程有效简化，但还存在着试点地区进展不平衡、试点工作进度落后于时间要求进度、试点先行先试示范引领作用没有充分发挥等问题。为深入贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号），进一步巩固完善试点工作，经省政府同意，现就有关事项通知如下：

一、继续开展试点工作。商业保险机构经办城乡居民医保业务试点期限延长至2019年12月31日，2017年12月31日后，现行试点政策继续执行。已开展试点的地区，合同期满后可与商业保险经办机构协商续签；已与商业保险机构签署经办协议但尚未实现业务交接的地区，应支持配合商业保险机构，全面移交城乡居民医保和大病保险业务，实现经办服务平稳过渡；尚未与商业保险机构签署经办协议的地区，要于2017年12月31日前全面启动试点工作。

二、逐步扩大试点范围。支持和鼓励医保管理体制改革试点市开展商业保险机构经办城乡居民医保业务和大病保险业务试点，经办的商业保险机构可由其自主选择。鼓励全省其他地区引入商业保险机构经办城乡居民医保业务和大病保险业务。鼓励和支持试点地区将疾病应急救治、医疗救助、健康脱贫等政策性医保业务交由商业保险机构经办。鼓励商业保险机构开发提供与医保政策相衔接的各类商业健康保险产品。

三、加快推进管办分开。试点地区要严格按照管办分开、政事分开的要求，推进医保经办业务和监管分离，支持商业保险机构组建专业经办团队独立运行，改变目前部分试点地区采取的人事派遣模式，实行真正独立的委托经办模式，提升医保经办机构法人化和专业化水平，建立政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。

四、提升经办服务能力。试点地区应指导商业保险机构制定完善服务标准，公布业务流程、服务承诺和咨询投诉方式等信息，接受社会监督。商业保险机构要本着便民、高效的原则，合理设立经办服务网点，配备专业服务队伍，提高专业化经办服务能力。

五、加强信息化建设。试点地区医改、人力资源社会保障、卫生计生、民政、扶贫等部门负责支持商业保险机构与已有的城乡居民医保、医疗机构、医疗救助、扶贫等信息系统进行必要的信息交换和数据共享。保险监管部门指导商业保险机构引入和运用医保智能审核系统，对医疗机构诊疗行为进行全流程智能化监控，提高审核稽查水平。探索建立统一的省级医疗保障信息平台，实现省内异地就医联网即时结算，逐步实现全国异地就医联网即时结算，有效提高人口健康数据分析能力和业务智能化处理水平。

六、规范医疗服务行为。试点地区医改、卫生计生、人力资源社会保障等部门应通过授权或联合工作模式，充分发挥商业保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，采取医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施，依法科学有效监督医疗行为。医疗卫生机构要自觉接受监督，配合商业保险机构开展规范诊疗行为、降低不合理医疗费用等工作。商业保险机构要发挥自身优势，主动开展跨统筹地区、跨省（区、市）的异地医疗核查工作，有效防范和排查恶意骗保等行为。

七、强化监督管理。省医改办、省医保办牵头建立第三方评估机制，每年度对试点地区经办工作进展、政策落实和实施效果进行评价，评估结果作为医改考核和商业保险机构经办资格管理的依据。因商业保险机构原因，经第三方评估连续两年确认不具有相应经办服务能力的，不得列入政府招标采购名单。经办期间因商业保险机构原因无法继续经办的，由试点地区政府商保险监管部门，及时指定其他保险机构代管，原经办保险机构在1—3年内不得列入政府招标采购名单。对商业保险机构招投标过程中违法违规、侵占挪用医保基金、引发负面舆情或形成群体性事件等行为，要严肃追究有关人员责任，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

八、加强统筹协调。试点地区要将试点工作纳入政府年度重点工作和目标管理绩效考核体系，并制定相应的激励机制，对打击虚假发票报销、挂床住院以及伪造医疗病例等恶意骗取医保基金行为成效突出的商业保险机构予以奖励。各级医改领导小组要统筹协调，及时研究解决试点工作中出现的问题。省医改办、省医保办加强指导协调和跟踪问效，省卫生计生委、省人力资源社会保障厅要强化医保政策执行情况的监督，省财政厅要强化医保基金安全运行的监督，安徽保监局要强化对商业保险机构经办行为监管，依法及时处理有关违法违规行为。各级医改、卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门和商业保险经办机构要按照职责分工，密切协作，合力推进试点工作。

安徽省人民政府办公厅

                  2017年12月9日